本帖最后由 guohuan 于 2016-11-16 11:47 编辑
健民中医馆咨询电话：0373-5033111 桂枝汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成。本方不但具有解肌袪风、调和营卫的功效，而且还有调和气血、表里、脾胃、阴阳的作用，凡是表虚腠理不固，风寒侵袭，营卫不和，或阴阳失调所致的感冒、支气管哮喘、发热、自汗、过敏性鼻炎、冻疮或雷诺氏综合征、风寒所致的荨麻疹和皮肤瘙痒症等，皆可选用本方加减治疗，疗效肯定。笔者谨守病因病机，结合腠理不固，风寒之邪徘徊不去，阻滞经络，引起营卫气血失调的病理变化规律及辨证论治的原则，再根据每种病证的不同而灵活加减运用，疗效显著。
治疗营卫失调的理论依据
人体虚弱，常腠理不固，抵抗力下降，易为外邪乘虚而入。若被风寒所侵，会妨碍肺气宣发，一些呼吸系统疾病由此而起。再者风寒之邪侵袭机体，始则束表，继则入里，阻滞经络，不但会引起营卫气血功能失调，还会引起脾胃失调，阴阳失调。尤其是在生理功能和病理变化方面，就更为突出，其理论一直指导着临床。
1. 从脏腑上分析 在中医的理论里，肺主气属卫，卫气通于肺，正如《温病条辨》载：“肺主气，又主皮毛，肺病则气贲郁，不得捍卫皮毛也”。肺气宣发肃降正常，可使腠理坚固，抵抗力强；脾“主肌肉”，脾气健运，气血生化有源，脏腑的营养物质与气血精微维持皮肤的形态与功能，使肌肤润泽，肌肉坚实有力。若腠理不固，外邪入侵，肺卫首当其冲，导致呼吸障碍，出现咳嗽气喘、胸闷、恶风寒、流鼻涕等症；若脾失健运，气血化生乏源，肌肤失去营养，肌肤失去润泽，出现皮肤干燥等症；若邪客肌肤，营阴郁滞，可引起身痒或瘾疹等皮肤病。正如《金匮要略·中风历节病脉证并治第五篇》第3条所载：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则中风。邪气中经，则身痒而瘾疹”。 2. 从体质上琢磨 疾病的发生与否，主要取决于正气的盛衰，而正气的强弱和个体状况密切相关。人的身体除了有强弱之分，还有类型之别，某种类型的体质对某种类型的食物或稍为混浊的空气可能特别敏感，可出现鼻痒、打喷嚏、流鼻水等症状。由于个体的生理病理特点不同，其病证的易感性和病后转归会有所不同。轻者腠理不固，抵抗力下降，容易感冒，出现咳嗽、吐清稀白色痰、汗出恶风、头痛不适等症。重者气血虚衰，血流减少，再加上阳虚受寒，温煦功能减弱，营卫失调，血行郁滞，血栓形成，可发生指端紫绀、疼痛、麻木，甚至指端坏疽等病症。 3. 从气候上推敲 常见致病原因有三：①天气骤冷骤热、或清晨气温较低时，体质虚弱者，腠理疏松，卫外不固，对骤冷的空气特别敏感，寒冷空气刺激呼吸道，内犯于肺，邪正相争，肺气上逆，呼吸不利，导致恶风寒、鼻痒、打喷嚏、流鼻水、咳嗽痰多等症。②天气寒冷，气温下降，湿度随之而降，气候干燥，皮肤外层缺乏水份，失去滋润，一些人因皮肤干燥而引起痕痒。③若寒邪侵袭机体，导致肌肤气血阻滞，诱发肢端的小动脉痉挛性收缩，肢端对称的间歇性发白、紫绀和潮红，手足厥冷等证候。一些冻疮、雷诺氏综合征等病证由此而起。
营卫失调的诊断依据
无论是感冒、支气管哮喘、发热、自汗、过敏性鼻炎、冻疮或雷诺氏综合征、风寒所致的荨麻疹和皮肤瘙痒症等病证，有不少是肾阳虚衰，或卫气素虚，不耐邪侵，使得邪气越卫扰营，卫病伤营，营卫不和而为病。由于支气管哮喘日久不愈损伤肾阳，卫阳不固，腠理疏松，抵抗力薄弱，又体质过敏，稍遇风寒之邪，一触即发。要是出现鼻痒、喷嚏、喉痒、咳嗽、吐白色清稀痰、疲倦乏力、易出汗、面色苍白、舌质淡红、苔薄白、脉浮缓等症状，可用桂枝汤合玉屏风散、三抝汤、全蝎等化裁，共奏调和营卫、宣肺平喘、止咳化痰、抗敏解痉之功。要是呼吸急促、张口抬肩、口唇紫绀，病情严重者，可到医院治疗。而感冒出现恶寒重而发热轻、汗自出、身楚倦怠、鼻塞或流清稀鼻水、咳嗽、吐白痰、口不渴、舌质淡、苔薄白、脉浮缓者，这是卫外不固，营卫失调导致，可用本方合荆防败毒散益气解表，宣肺止咳。还有常见的过敏性鼻炎，病情日久以腠理疏松，卫表不固者多见，要是稍遇风寒或冷空气即鼻痒，不停打喷嚏，流清稀鼻水、易出汗、面色晦暗、手足冰凉、舌质淡红、苔簿白、脉细无力者，可用桂枝汤加辛夷花、苍耳子、乌梅、诃子肉等治疗。再还有常见的发热、自汗、冻疮或雷诺氏综合征、风寒所致的荨麻疹和皮肤瘙痒症等病证，有一些是腠理疏松，营卫失调所致，若见微恶寒，动则汗出、鼻塞、流清涕，或皮肤瘙痒，遇冷空气与入夜尤甚者，都可采用桂枝汤解肌发表，调和营卫而收功。
桂枝汤的组方分析
历代认为桂枝汤为《伤寒论》第一方，本方主要作用是解肌发表，调和营卫。临床上以发热、汗出、恶风、脉浮缓为主要特点，只要辨证准确，方药对证，均有疗效。由于药物精简，表面看容易，实际运用就困难，有必要略作探讨。 对桂枝的认识，《神农本草经校注》载：“味辛，温。主治上气咳逆”；《医学启源》载：“其用有四：治伤风头痛一也；开腠理二也；解表三也；去皮肤风湿四也”；《药性通考》曰：“调荣血，和肌表，止躁出汗，疏邪散风”。其功用有三：①解肌袪风，调和营卫，有轻微发汗作用，若配伍白芍又可止汗，临床上常将桂枝汤治体虚感冒，或腠理疏松，出汗异常者。②袪风止痒，要是气血虚弱，邪客肌肤，营阴郁滞所致的皮肤病，如多形性红班、皮肤瘙痒症、湿疹、过敏性紫癜等，运用本方加减有良效。③可抗炎、抗菌、止咳。 白芍，《神农本草经校注》载：“味苦，平。主治寒热”；《名医别录》载：“味酸、平，微寒，有小毒。主通顺血脉……时行寒热”；《本草正义》载：“养阴益血，滋润肝脾”。其功用有三：①敛阴和营，活血和络，若中焦脾伤、气滞络瘀者，可用桂枝加芍药汤温阳益脾，活血通络。此外，临床上还将芍药用于汗后伤营，致筋脉失养，不荣则痛者。②养血活血，善治营血不足引起的皮肤瘙痒等。③抗菌、抗病毒。 桂枝与白芍配伍合用，桂枝温通卫阳以解肌袪风，白芍养血敛阴以益阴和营，一散一收，一温一寒，互相牵制，相辅相成，共奏调和营卫、调和气血之功。 炙甘草味甘性平，其功用也有三：①善于健脾益气，坚筋骨，长肌肉，倍力。②“炙之散表寒，除邪热，去咽痛，除热，缓止气，缓阴血，润肺”。③可抗病毒、抗菌、止咳平喘和袪痰。 大枣味甘性平，其功用也有三：①调补脾胃。②养血安神，临床上常用于气血不足的心神不安。③抗变态反应。 生姜味辛性微温，其功用亦有三：①发散风寒。②“主伤寒头痛，鼻寒，咳逆上气，止呕吐”（《别録》）。③抗炎、抗病原体。 炙甘草与大枣、生姜配伍合用，既可健脾益气，固护后天之本，又可调和营卫，扶正驱邪。 综上，诸药合用，刚中带柔，攻中有守，散而不伤正，收而不留邪。一方面通过解肌祛风，使腠理不固所致风寒之邪从表而解；另一方面通过调和营卫，滋阴和阳，使营卫失调之局面得以改善，从而达到滋阴和阳，调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳之目的。正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》载：“凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗”。 若阳气虚衰导致的不寐，笔者常将本方加炒酸枣仁、茯神、夜交藤、浮小麦等补阳以消阴，“补其不足”，使心神宁静，而寐得安；若老年气血虚衰之肠燥便秘，可用本方加锁阳、肉苁蓉、熟地黄、当归、白术、枳实、莱菔子、火麻仁等治疗，既使阳得助而生化无穷，又使气血旺盛而大便畅通。
桂枝汤在临床上的具体应用
1. 感冒
西医将本病分为普通感冒和流行性感冒，两者症状有所不同。中医认为主要是六淫侵袭人体所致。若正气不足，又为风寒之邪所伤，可见到形寒恶风、咳嗽鼻塞、易出汗、疲倦乏力、不耐劳苦、口不干渴、舌质淡、苔薄白、脉浮缓等，可用桂枝汤合玉屏风散化裁，既可解肌发表，又可调和营卫，可迅速缓解病情。若头痛重者，可加天麻、川芎、白芷驱风止头痛；若咳嗽重、吐白色痰者，可加杏仁、紫苑、陈皮止咳化痰；若纳差者，可加谷芽、麦芽、扁豆健胃消食；若疲倦乏力、气短者，可加党参、淮山药健脾益气。 2. 过敏性鼻炎 西医将本病分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎二种，再细分为花粉性鼻炎等，其致病原因常由屋尘、动物皮屑、霉菌、气候变化和食物过敏等导致。但从中医的角度上看，本病的病位虽在鼻，但与肺主气司呼吸密切相关。在临床上所见，不少成年累月的长期病患者，日久肺气虚弱，腠理疏松，卫外不固致病情反复，治疗需从肺气虚弱，卫外不固着手，方能减轻症状，改善病情。若稍遇风寒或冷空气即鼻痒、不停打喷嚏、流清稀鼻水、易出汗、面色晦暗、手足冰凉、舌质淡红、苔薄白、脉细无力者，可用桂枝汤加辛夷花、苍耳子、乌梅、诃子、黄芪等治疗。若四肢冰冷者，加制附子温肾助阳。有研究证明，制附子能改善鼻黏膜炎性反应的局部浸润，对过敏性鼻炎有较好疗效。若恶风寒、鼻流清涕、喷嚏频作、周身乏力、舌淡者，可用本方合玉屏风散、乌梅、蝉蜕、白芷益气解表，抗敏止涕；若咽喉痒、连续打喷嚏、流清稀鼻水、咯痰量多色白稀薄、畏风寒、纳差、口不干渴、疲倦乏力者，可用本方合六君子汤、荆芥穗、苍耳子、生薏苡仁健脾益气，祛风除湿。 3. 老年性皮肤瘙痒症 西医认为与精神神经因素、气候干燥、感染病菌、局部摩擦和糖尿病等有关，可分为全身性皮肤瘙痒和局限性皮肤瘙痒。但从中医的角度上推敲，病因虽复杂，有不少是年老体衰，正气不足，风邪乘虚侵袭于肌肤，与气血相搏而成。以营卫不和为主，或兼血虚、或兼肝旺、或兼湿热、或由感染病菌而来。若气血不足，腠理疏松，风邪乘虚侵袭于肌肤，与气血相搏所致的也不少。若见全身出现瘙痒感，瘙痒呈阵发性，常于睡前、脱衣时和晚上瘙痒加重，检查皮肤干燥，皮肤间无明显皮损，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓者，可用桂枝汤合四物汤、地肤子、白藓皮、桃仁加减治疗。若遇寒痒剧，得热减轻者，可加紫苏叶、荆芥穂、川羌活、白藓皮驱风散寒，消疮止痒；若遇热痒剧，稍凉减轻者，可加牛蒡子、连翘壳、金银花、白藓皮疏散风热，解毒透疹。 4. 荨麻疹 现代医学将本病分为变态反应与非变态反应两种，临床上有急慢性之分，由多种因素诱发皮肤血管发生暂时炎性充血，导致皮肤局部水肿性损害。从中医的理论上琢磨，有不少是由体质虚弱，肺气不足，腠理疏松，营卫不和，卫外不固，外邪乘虚侵袭，搏结肌肤所致。以营卫不和为主，或兼寒、或兼热、或兼湿、或兼血虚、或兼血瘀，不一而足。要是见到皮肤有奇痒感，抓之迅速出现大小不一的风团，或为香港硬币五角大小，稍高于周围皮肤，周围颜色稍红，多数是园形或椭圆形，可迅速向周围扩散，融合后呈环形，或好似不规则的地图形，发作后很快就消失得无影无踪，再检查口不渴，舌质淡，苔薄白而润，脉浮缓者，可用桂枝汤化裁治疗。若遇空调或冷风起白色风团者，可加麻黄、制附子、肉桂温中散寒邪；若遇热则起红色风团，心烦不安，口干渴者，可加金银花、连翘壳、生地黄、蝉蜕疏风清热；若大便干结者，可加生大黄通利大便；若瘙痒以头部甚者，可加白蒺藜、杭菊花袪风止痒；若躯干瘙痒甚者，可加龙胆草、山栀子既清热袪湿，又泻肝火；若下肢瘙痒甚者，可加牛膝、白藓皮引药下行，解毒止痒；若疲倦乏力者，可合四君子汤健脾益气。 张民肃大夫：验案举隅 皮肤瘙痒症：患者某，女，40岁，2010年12月19日初诊。主诉：皮肤瘙痒已3年，每到寒冷天气和入夜加重，近2日因天气寒冷而痒甚。现症见：全身出现瘙痒感，瘙痒呈阵发性，常于睡前、脱衣时和晚上瘙痒加重，检查皮肤干燥，皮肤间无明显皮损，划痕试验阳性。舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。西医诊断：皮肤瘙痒症。中医诊断：痒症。证属血虚风邪外袭，肌肤失养，营卫不和。治宜调和营卫，养血活血，袪风止痒。方用桂枝汤合四物汤加减：桂枝、生姜、白芍、川芎、当归、桃仁、地肤子各9g，白藓皮、乌梢蛇、熟地黄各15g，炙甘草6g，大枣5枚。3剂，每日1剂，水煎服。药后症状明显减轻，照上方加减调理3周而愈，未见复发。
按：《诸病源候论》曰：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而往来于皮肤之间，邪风微，不能冲击为痛，故痒也”。本病例是由于平素血虚，抵抗力下降，风邪乘虚侵袭肌肤，与气血相搏，肌肤失濡养引起，这是本病反复发作的主要原因；再者患病已有3年，久病入络，也是久病未愈的原因之一；此外，每以冬季和晚上则症状加重等，都是卫阳不固，营卫不和，血虚风燥之象。根据病症，采用桂枝汤合四物汤调和营卫，调和气血。经过化裁后，其中以桂枝、生姜、白芍、地肤子、白藓皮、乌梢蛇、炙甘草、大枣调和营卫，袪风止痒以治标；又以四物汤、桃仁养血活血滋润肌肤以固其本。由于用药切合病机，针对性强，故能渐渐向愈。
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